Le point sur l’approche posturologique pour la dyslexie

03.01.2016 par Franck Ramus, dans dys, médecine, médias

Régulièrement, à l'occasion de conférences publiques ou en privé, je suis interrogé par des parents d'enfants dyslexiques à propos de la méthode "posturale" de remédiation de la dyslexie. Ces parents, parfois désemparés par les difficultés scolaires de leurs enfants, et prêts à tout pour les aider, sont néanmoins souvent déconcertés par l'approche posturologique qui leur est parfois proposée et par les prétentions très étonnantes de ses promoteurs, tant cette méthode thérapeutique semble défier le bon sens et être sans lien direct avec les difficultés de lecture. Parce que je suis régulièrement interrogé sur le sujet depuis de nombreuses années, j'ai été amené à me pencher sur cette méthode et sur les travaux de recherche censés la valider, et j'ai donc un avis d'expert sur la question, basé à la fois sur ma connaissance des recherches scientifiques internationales sur la dyslexie, sur mes propres travaux, sur mon expérience personnelle avec les personnes dyslexiques, et sur la lecture de tous les travaux scientifiques publiés sur la posturologie. Je donne cet avis à chaque fois qu'on me le demande.

Ainsi, le 14 septembre 2015, sur France Inter, interrogé sur "une méthode pour aider les enfants "dys" qui consiste à mettre des lunettes à prismes et des semelles orthopédiques", j'ai assimilé cette méthode (dite "proprioceptive", aussi connue sous le nom de "posturologie") à de nombreuses autres méthodes "fantaisistes" et "miracles" couramment proposées (parfois à grands frais) aux familles d'enfants dyslexiques, alors même que ces méthodes n'ont aucun fondement scientifique.

Bien entendu, ces propos ne pouvaient laisser indifférents les partisans de cette méthode, qui ont réagi, en la personne du Dr Patrick Quercia, avec qui j'ai échangé par email, et du Dr Luc-Marie Virlet, qui a envoyé un courrier à France Inter avec copie à toutes les institutions concernées ou susceptibles de l'être. Comme cette lettre énonce un certain nombre d'arguments précis censés établir la crédibilité de la posturologie pour la dyslexie, je me vois obligé de saisir cette occasion pour faire le point sur le sujet et reprendre ces arguments un par un. La plupart de ces arguments étant assez faibles et n'intéressant que les récipiendaires de la lettre de M. Virlet, je relègue la réponse détaillée en annexe de cet article. Je présente ici en premier lieu ma réponse sur le fond de la question, c'est-à-dire mon analyse des recherches scientifiques publiées sur la posturologie de la dyslexie. Puis je développe une réponse détaillée aux différents arguments de la lettre de M. Virlet. Enfin je donne mes réponses aux arguments de M. Quercia. Mais pour les personnes qui n'auraient pas la patience de lire tous ces arguments en détail, voici le résumé.

Il faut reconnaître au Dr Quercia et à ses collaborateurs le mérite d'avoir effectué, pour la première fois, de véritables recherches sur le "syndrome de déficience posturalel" (SDP) dans la dyslexie, et de s'être efforcés de les publier pour la plupart dans des revues scientifiques internationales de plus ou moins bon niveau. Néanmoins, à l'heure actuelle, ces publications ne permettent de conclure ni 1) que tous les enfants dyslexiques (ni même une proportion importante) auraient un SDP, ni 2) qu'un SDP puisse être une cause de trouble de lecture, ne serait-ce que pour certains enfants, ni 3) que la remédiation posturologique améliore la lecture des enfants dyslexiques (ou au moins de ceux qui auraient un SDP). Les deux études qui potentiellement pourraient apporter les éléments les plus forts à l'appui de la posturologie sont celles qui souffrent des limites méthodologiques les plus importantes, et qui de ce fait n'ont pas passé le filtre de l'expertise internationale par les pairs. Les autres études apportent, pour certaines, des données sur l'équilibre ou l'attention visuelle dans la dyslexie qui ne sont pas inintéressantes, et qui sont souvent cohérentes avec bien d'autres données publiées. En revanche, elles n'apportent pas directement d'eau au moulin de la théorie du SDP ni du traitement associé.

EDIT du 7/01/2016 pour clarifier encore plus précisément ma position:
Dans l'émission sur France Inter, j'ai assimilé la posturologie à d'autres méthodes fantaisistes. Ce commentaire lapidaire fait en toute fin d'émission pourrait donner l'impression que j'ai un avis définitif sur la question et que le débat est clos. En vérité, je n'ai pas d'avis définitif sur la question. Tout ce que je dis, c'est que sur la base des données scientifiques publiées jusqu'à ce jour, il n'y a pas d'éléments probants à l'appui de cette approche, pas plus que pour bien d'autres approches qu'on peut qualifier de fantaisistes. Mais cette conclusion pourrait changer si de nouvelles données étaient publiées. Peut-être les promoteurs de la posturologie ont fait une grande découverte, et que leurs articles ne reflètent pas bien la nature de leurs résultats. Dans ce cas, j'aimerais beaucoup voir de nouvelles données permettant de comprendre les mécanismes reliant la proprioception à la lecture, et les raisons pour lesquelles la remédiation posturologique (à base de lunettes à prismes, de semelles compensées et d'exercices physiques) pourrait fonctionner. Et j'aimerais beaucoup voir un essai clinique conduit avec de plus grands effectifs et une méthodologie impeccable. Si les nouvelles données étaient vraiment convaincantes, je pourrais tout à fait changer d'avis.

Néanmoins, à l'heure actuelle, tout ce que l'on peut dire, c'est que les fondements scientifiques de la théorie posturale de la dyslexie restent très incertains. Par conséquent, s'il s'agit de faire des recommandations de santé publique, il n'existe donc aucun élément factuel solide qui permette de recommander aux familles de s'engager dans une telle voie.

Analyse des publications scientifiques sur la posturologie

M. Virlet écrit "Les travaux scientifiques sur le sujet ont donc déjà donné lieu à la publication d'articles, dans des revues scientifiques reconnues et pour certains mêmes dans des revues internationales, toutes à comité de lecture indépendant (...), ayant démontré la significativité de cette prise en charge ainsi que celles des mécanismes impliqués". Passons-les donc en revue.

Quercia, P., Seigneuric, A., Chariot, S., Vernet, P., Pozzo, T., Bron, A., . . . Robichon, F. (2005). Proprioception oculaire et dyslexie de développement. À propos de 60 observations cliniques. J Fr Ophtalmol, 28(7), 713-723.

Support de publication:

Je ne pense pas qu'on puisse qualifier le Journal Français d'Ophtalmologie de revue scientifique internationale. Il s'agit de "l'organe d'expression de la Société Française d'Ophtalmologie" dont le but principal est de permettre aux ophtalmologues français "d'actualiser [leurs] connaissances et de prendre connaissance des évolutions de [leur] spécialité". Un but tout à fait respectable, mais différent de celui consistant à diffuser des résultats scientifiques originaux destinés à faire progresser la connaissance universelle. C'est le rôle de revues scientifiques dédiées, fonctionnant de manière différente des revues professionnelles des médecins, et ces revues sont nécessairement publiées en anglais. (cf. mon article sur la publication scientifique si ce point nécessite éclaircissement). Bref, publier des travaux de recherche originaux dans cette revue revient à vouloir influencer la pratique des ophtalmologues français, tout en court-circuitant l'expertise scientifique internationale normalement indispensable pour publier des travaux originaux.

Synthèse de l'article:

60 enfants dyslexiques ont subi un examen clinique du syndrome de déficience posturale (SDP). Conclusion: "100% de ces enfants présentent des troubles proprioceptifs s'intégrant dans le cadre clinique du syndrome de déficience posturale."

Commentaire:

Il s'agit de la première étude sur la dyslexie que j'ai lue affirmant avoir démontré quelque chose sur 100% des enfants dyslexiques. Etant donnée l'hétérogénéité de ce trouble, ce que l'on observe n'est habituellement jamais présent chez tous les individus. Trouver un déficit particulier susceptible d'expliquer 100% des cas de dyslexie serait une découverte extraordinaire, qui par conséquent nécessiterait des preuves extraordinaires. Malheureusement on est loin du compte.
Les principales faiblesses de cet article sont 1) l'absence de groupe contrôle; 2) découlant du premier point, le fait que les investigateurs évaluant le SDP savaient que chaque enfant était dyslexique (protocole pas en aveugle); 3) des seuils diagnostiques pour chaque symptôme du SDP qui semblent arbitraires et parfois particulièrement laxistes; 4) les enfants ayant été recrutés à partir de consultations en ville, problablement chez des médecins partisans de la posturologie, un biais d'échantillonage n'est pas à exclure; 5) le diagnostic des enfants ne comportait pas de test de QI, ni de screening du TDAH ou de la dyspraxie, qui permettraient d'exclure des enfants faibles lecteurs présentant des facteurs confondants.
Pour donner un exemple, concernant la recherche d'un trouble de la convergence oculaire, l'article décrit pas moins de 9 signes pouvant indiquer un trouble de la convergence, dont 3 s'évaluant pour chaque oeil, donnant ainsi 12 chances à chaque enfant de montrer un trouble de la convergence. Dans ces conditions, comment interpréter le fait que 100% des 60 enfants examinés manifestent un trouble de la convergence? S'agit-il d'un résultat réel, ou d'une exagération due à des critères particulièrement laxistes? Le seul moyen de le savoir serait d'appliquer exactement la même procédure diagnostique à un groupe contrôle, de manière à vérifier si l'on ne trouve pas les mêmes symptômes à une prévalence aussi élevée chez des enfants non dyslexiques. Encore faudrait-il pour cela que les investigateurs en charge du diagnostic (du SDP) n'aient pas connaissance du groupe d'appartenance de chaque enfant, afin de ne pas risquer (consciemment ou inconsciemment) de considérer tout clignement d'oeil comme un signe anodin chez les contrôles et comme un symptôme significatif chez les dyslexiques.
On est d'autant plus en droit de se poser ces questions que lorsque d'autres études posent certaines des mêmes questions, elles n'obtiennent pas nécessairement les mêmes résultats. Ainsi, Craeven et coll. ont évalué les troubles ophtalmologiques (dont les troubes de convergence et d'accommodation) chez plus de 5000 enfants anglais. Ils ont trouvé des troubles de convergence chez 4% des dyslexiques et 5% des contrôles, des troubles d'accommodation chez 16% des dyslexiques et 13% des contrôles (différence non significative). Bien entendu l'étude de Craeven et coll. ne visait pas à répliquer celle de Quercia et coll., il y manque les autres symptômes du SDP. Néanmoins cette étude a le mérite de montrer que ce que Quercia et coll. appellent des troubles de la convergence, sans référence à des normes établies dans la population générale, doit être bien éloigné de ce qui est appellé un trouble de la convergence dans la littérature scientifique internationale en ophtalmologie.
Etant données les limites de cette étude, on ne peut à peu près rien en conclure, si ce n'est qu'il faudrait répéter de telles recherches en incluant un groupe contrôle, en mettant les investigateurs en aveugle, en leur ayant spécifié au préalable des seuils diagnostiques objectifs et très précis.
En supposant qu'une nouvelle étude confirme un jour la présence du SDP chez des enfants dyslexiques, à une prévalence plus plausible (par exemple, 30% ou 50% des dyslexiques contre 10% des contrôles), encore faudrait-il établir que ce syndrome joue un rôle causal dans les difficultés de lecture, plutôt que d'être une simple comorbidité ou le résultat d'un facteur confondant. De telles questions se sont déjà posées dans le passé pour des symptômes voisins du SDP (les troubles moteurs censés être d'origine cérébelleuse), et n'ont pas reçu de réponse très positive (cf. par exemple Ramus, Pidgeon & Frith 2003; White et al. 2006).

Quercia, P., Seigneuric, A., Chariot, S., Bron, A., Creuzot-Garcher, C., & Robichon, F. (2007). Etude de l'impact du contrôle postural associé au port de verres prismatiques dans la réduction des troubles cognitifs chez le dyslexique de développement. J Fr Ophtalmol, 30(4), 380-389.

Il s'agit de l'autre article-phare de la posturologie, auquel fait référence le Dr Virlet. C'est l'essai clinique censé démontrer l'efficacité de la prise en charge posturologique sur les troubles de lecture.

Support de publication:

Comme le précédent. C'est tout de même fâcheux étant donnée l'importance attribuée à cet essai clinique dans l'argumentaire.

Synthèse de l'article:

33 enfants dyslexiques présentant un SDP ont été recrutés pour cette étude. 16 (20-4 exclus) ont fait l'objet d'un traitement comportant "des prismes posturaux, des semelles de posture et une rééducation posturale".  13 étaient dans le groupe contrôle, et devaient à ce titre porter des lunettes sans prismes. La répartition dans les deux groupes était randomisée et les enfants étaient aveugles à leur groupe d'appartenance. Le traitement a duré 6 mois, la performance en lecture des enfants et les symptômes du SDP étant évalués avant et après traitement. A l'issue du traitement, les enfants du groupe traité présentaient moins de symptômes de SDP. La plupart avaient progressé en lecture, plus que les enfants du groupe contrôle en moyenne.

Commentaire:

Les principales limites de l'étude sont: 1) le faible effectif; 2) les progrès nuls du groupe contrôle; 3) quelques incertitudes sur la méthodologie, que je ne commenterai pas ici, laissant le bénéfice du doute aux auteurs.
Concernant l'effectif, l'explication est assez technique statistiquement. Rappelons que, du point de vue des chercheurs qui font des méta-analyses des résultats d'essais cliniques, il est d'usage de ne pas prendre en compte les études ayant un effectif inférieur à 35 par groupe (certains recommandent plutôt 50). La raison est qu'à moins de 35 par groupe, les chercheurs ont une puissance statistique inférieure à 55% de détecter un effet (différence de progression entre les groupes) de taille d=0.5, qui est la limite supérieure des effets de la plupart des interventions. Ainsi, ils courent un risque important de ne pas détecter l'effet recherché s'il existe. Et lorsqu'ils trouvent l'effet recherché statistiquement significatif, il y a un risque important que ce soit à la faveur d'une surestimation de la taille d'effet, et que l'effet soit en fait un faux résultat positif. Etant donné le biais de publication en faveur des résultats positifs, inclure des essais de trop faible effectif présente un risque inacceptable de biaiser les méta-analyses en faveur d'effets fictifs (Kraemer et coll. 1998; Coyne et coll. 2010). A la lumière de cet argumentaire, on est donc conduit à se poser la question de savoir si les effets observés dans l'étude de Quercia et coll. ne seraient pas surestimés, voire un faux positif. Plus généralement, cela pose la question de l'intérêt de conduire des essais cliniques dont on sait à l'avance qu'ils seraient considérés comme de qualité trop faible pour être inclus dans une méta-analyse.
Concernant le second point, un indice possible réside dans les progressions des deux groupes, qui ne sont malheureusement pas chiffrées dans des tableaux, mais qui sont rapportées dans la figure 1. Alors que les enfants du groupe traité progressent de quelques mois d'âge de lecture (environ 5) en moyenne, les enfants du groupe contrôle ne semblent pas progresser du tout. Considérant que les deux mesures sont espacées de 6 mois, les progrès du groupe traité sont donc en rapport avec le fait qu'ils ont bénéficié de 6 mois de développement cognitif et de scolarisation. Le fait que le groupe contrôle stagne totalement pendant ces 6 mois est à l'inverse très étonnant, pour ne pas dire inquiétant. Il est vrai que les enfants dyslexique, précisément du fait de leurs déficits, ne progressent pas toujours au même rythme que les autres enfants. Mais de là à ne pas progresser du tout en 6 mois (alors même qu'il devrait y avoir une progression due à l'effet test-retest), c'est incompréhensible. Ceci peut laisser supposer que les différences de progression entre les deux groupes pourraient être statistiquement significatives, non en raison des progrès remarquables du groupe traité (ils ne sont pas remarquables, sauf pour un enfant qui progresse d'environ 18 mois), mais plutôt en raison de la stagnation (régression même pour certains) inhabituelle du groupe contrôle. Il est impossible de connaître les raisons de cette stagnation, il peut s'agir d'un simple effet d'échantillonage (les enfants les plus rétifs à la lecture ayant été par hasard attribués au groupe contrôle), un tel effet étant d'autant plus probable que l'effectif est faible.
A l'issue de cet article, il est impossible de dire si le groupe traité a réellement progressé plus que le groupe contrôle, en raison du traitement suivi, ou pas. Une telle étude ne peut au mieux qu'encourager une nouvelle étude à plus grand effectif, en assurant la randomisation et la procédure en double aveugle (points qui n'étaient pas totalement clairs dans l'article). Pour un point de vue complémentaire au mien, on lira avec intérêt la mise au point de l'un des co-auteurs de l'étude, qui s'est vu obligé de se distancier de ce qu'on lui faisait dire.

Pozzo, T., Vernet, P., Creuzot-Garcher, C., Robichon, F., Bron, A., & Quercia, P. (2006). Static postural control in children with developmental dyslexia. Neuroscience Letters, 403(3), 211-215.

Support de publication:

Revue internationale de neurosciences ayant un niveau d'exigence assez faible.

Synthèse de l'article:

50 enfants dyslexiques et 42 enfants contrôles ont participé à une expérience consistant à se tenir debout, immobile, sur une plate-forme, sur deux pieds pendant 25 s ou sur un pied pendant 13 s, yeux ouverts puis yeux fermés. L'équilibre postural de chaque enfant a été quantifié dans chaque condition par le parcours de son centre de gravité. Sur deux pieds, les enfants dyslexiques montraient, en moyenne, un parcours de leur centre de gravité légèrement plus long que les contrôles. Sur un pied, une proportion plus importante d'enfants dyslexiques que contrôles échouaient à tenir 13s, en particulier yeux fermés. Les auteurs concluent que tous les enfants dyslexiques testés dans cette étude présentent une instabilité posturale.

Commentaire:

L'affirmation selon laquelle tous les enfants dyslexiques vus dans cette étude présenteraient une instabilité posturale est particulièrement contestable. Cette affirmation repose sur le fait que tous les enfants dyslexiques avaient au moins une valeur déviante sur toutes les variables posturales mesurées. Sachant que le critère de déviance n'est pas précisé, et qu'il y avait pas moins de 14 variables, autrement dit la probabilité qu'un enfant soit déviant sur au moins une variable parmi 14 est nécessairement très élevée. D'ailleurs les auteurs n'indiquent pas combien d'enfants contrôles vérifient un tel critère.

Pour le reste, sur bien des aspects, les résultats de cette étude sont comparables à d'autres publiés dans la littérature scientifique sur la dyslexie. La méthodologie est très proche de celle que j'avais utilisée chez 16 adultes dyslexiques et 16 contrôles (Ramus et al. 2003), mais qui ne m'avait pas permis de constater de déficit postural. D'autres études, en revanche (dont certaines de mon équipe), dans la lignée des travaux de Nicolson & Fawcett (1990), utilisant des méthodes variées, ont pu également constater des troubles moteurs, y compris des troubles de la stabilité posturale, chez une partie des enfants dyslexiques (Ramus, Pidgeon & Frith 2003; White et al. 2006). Ces observations, à elles seules, n'autorisent pas à conclure qu'un déficit postural est la cause de la dyslexie. L'interprétation la plus parcimonieuse est que des troubles moteurs sont comorbides avec la dyslexie, comme ils le sont avec tous les troubles du développement de l'enfant. Un lien spécifique avec l'apprentissage de la lecture n'a jamais été démontré.

Vieira, S., Quercia, P., Michel, C., Pozzo, T., & Bonnetblanc, F. (2009). Cognitive demands impair postural control in developmental dyslexia: a negative effect that can be compensated. Neuroscience Letters, 462(2), 125-129.

Support de publication:

Revue internationale de neurosciences ayant un niveau d'exigence assez faible.

Synthèse de l'article:

Cette étude porte sur 15 enfants dyslexiques traités pendant au moins 3 mois par la méthode posturologique, 12 enfants dyslexiques non traités, et 12 témoins. L'expérience nécessitait de maintenir son équilibre debout sur deux pieds, soit en regardant un point de fixation, soit en lisant un texte silencieusement (condition de double tâche). Dans la condition avec regard d'un point de fixation, les trois groupes montraient une stabilité posturale similaire. En revanche, dans la condition avec lecture silencieuse, le groupe dyslexique non traité présentait plus d'instabilité posturale que le groupe contrôle et que le groupe dyslexique traité. Les auteurs concluent qu'un effort cognitif important affecte l'équilibre chez les enfants dyslexiques, mais que cet effet peut être normalisé grâce au traitement postural.

Commentaire:

Les résultats obtenus sont peu surprenants, et sont compatibles avec toutes les théories de la dyslexie. Les auteurs suggèrent que l'effet de la lecture sur l'équilibre chez les enfants dyslexiques reflète, chez ces enfants, un lien particulier entre équilibre et lecture. Mais l'interprétation la plus parcimonieuse de leurs résultats est simplement que la lecture d'un texte est un effort cognitif particulièrement important pour les enfants dyslexiques, qui perturberait la performance dans n'importe quelle autre tâche simultanée, alors que c'est une tâche automatique pour les enfants contrôles. Du coup, placés dans une situation de double tâche difficile, les enfants dyslexiques ont plus de difficulté à maintenir leur équilibre, alors que la situation est moins difficile pour les enfants contrôles. Pour que l'on puisse potentiellement conclure à un effet plus spécifique, il aurait fallu que la tâche cognitive soit de difficulté égale pour les enfants dyslexiques et contrôles, et que l'on compare la performance dans la tâche d'équilibre à la performance dans une tâche n'impliquant pas l'équilibre ou la proprioception. Quant à la performance des enfants dyslexiques réputés "traités" (mais aucun score de lecture n'est rapporté à l'appui de l'efficacité présumée du traitement), il est difficile d'en conclure quoi que ce soit, car ils sont plus âgés (12 ans et demi) que les dyslexiques non traités (11 ans et demi) et que les contrôles (10 ans et demi). Peut-être leur performance dans la double tâche est meilleure que celles des dyslexiques non traités simplement parce qu'ils sont plus âgés qu'eux, et qu'à la fois la lecture et l'équilibre s'améliorent avec l'âge. On ne peut donc conclure de cette étude, ni qu'elle a montré un lien fonctionnel particulier entre équilibre et lecture dans la dyslexie, ni que le traitement posturologique améliore quoi que ce soit.

Autres publications

Quercia, P., Demougeot, L., Dos Santos, M., & Bonnetblanc, F. (2011). Integration of proprioceptive signals and attentional capacity during postural control are impaired but subject to improvement in dyslexic children. Exp Brain Res, 209(4), 599-608.

Cet article est une variante de celui de Vieira et al. (2009) dans lequel des vibrations sont, ou non, appliquées à la cheville pour affecter l'équilibre et produire un effet distracteur, et dans lequel la tâche cognitive n'est plus de la lecture mais du comptage d'étoiles sur un dessin. Ce dernier point pourrait être une bonne réponse à la critique émise ci-dessus concernant la difficulté particulière de la tâche de lecture pour les enfants dyslexiques. Malheureusement, cette tâche est toujours plus difficile pour les enfants dyslexiques que pour les témoins, ainsi que le montrent les résultats dans la condition sans vibration.  Par conséquent, on peut proposer la même interprétation que pour Vieira et al. (2009). Globalement les résultats de cet article ne conduisent pas à des conclusions très claires. Les dyslexiques ont une stabilité posturale légèrement moins bonne que les contrôles, particulièrement dans la condition avec vibration, et ils sont aussi moins bons dans la tâche de comptage d'étoiles. Rien de très surprenant. Les dyslexiques "traités", eux, sont tantôt au niveau de performance des dyslexiques, tantôt à celui des contrôles, sans qu'une tendance claire se dégage. Les liens potentiels entre les meilleurs performances des dyslexiques "traités" dans certaines conditions, et leur possible meilleure performance en lecture ne sont pas testés. Enfin, la Figure 6 montrant les données de tous les participants sur une mesure composite entre la tâche cognitive et l'équilibre permet de constater le recouvrement important entre les groupes, bien éloigné des affirmations des articles précédents (selon lesquelles 100% des dyslexiques auraient un SDP)

Vieira, S., Quercia, P., Bonnetblanc, F., & Michel, C. (2013). Space representation in children with dyslexia and children without dyslexia: Contribution of line bisection and circle centering tasks. Res Dev Disabil, 34(11), 3997-4008. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2013.08.031

Cet article explore différents aspects de l'attention visuelle chez les enfants dyslexiques, et contribue de manière intéressante à ce secteur de la littérature scientifique. Néanmoins, il ne permet pas de conclure si les différences d'attention visuelle observée sont des causes ou des conséquences du retard d'apprentissage de la lecture chez les dyslexiques. En effet, l'apprentissage de la lecture implique une réorganisation et un entraînement très important de l'attention visuelle, et par conséquent il n'est pas étonnant que des enfants ayant moins bien appris à lire et moins lu aient moins réorganisé (ou réorganisé différemment) et moins entraîné leur attention visuelle, ce qui pourrait expliquer toutes les différences observées ici. Seules des études longitudinales mesurant l'attention visuelle avant l'apprentissage de la lecture serait en position de montrer éventuellement que les enfants avec une attention visuelle atypique sont ceux qui deviennent ultérieurement dyslexiques, venant ainsi à l'appui d'un lien causal entre attention visuelle et dyslexie. En tout état de cause, cet article n'a pas de lien direct avec la posturologie.

Michel, C., Bidot, S., Bonnetblanc, F., & Quercia, P. (2010). Left minineglect or inverse pseudoneglect in children with dyslexia? Neuroreport, 22(2), 93-96.

Il s'agit d'une étude préliminaire à l'étude de Veira et al. (2013), sur un tout petit échantillon d'enfants.

Quercia, P., Feiss, L., & Michel, C. (2013). Developmental dyslexia and vision. Clinical ophthalmology (Auckland, NZ), 7, 869.

Cet article est une revue de la littérature sur les mouvements oculaires, la vision et l'attention visuelle dans la dyslexie. Il fait en outre la promotion du SDP auprès des opthalmologues.

Résumé

Il faut reconnaître au Dr Quercia et à ses collaborateurs le mérite d'avoir effectué, pour la première fois, de véritables recherches sur le SDP dans la dyslexie, et de s'être efforcés de les publier pour la plupart dans des revues scientifiques internationales de plus ou moins bon niveau. Néanmoins, à l'heure actuelle, ces publications ne permettent de conclure ni 1) que tous les enfants dyslexiques (ni même une proportion importante) auraient un SDP, ni 2) qu'un SDP puisse être une cause de trouble de lecture, ne serait-ce que pour certains enfants, ni 3) que la remédiation posturologique améliore la lecture des enfants dyslexiques (ou au moins de ceux qui auraient un SDP). Les deux études qui potentiellement pourraient apporter les éléments les plus forts dans ce sens sont celles qui souffrent des limites méthodologiques les plus importantes, et qui de ce fait n'ont pas passé le filtre de l'expertise internationale par les pairs. Les autres études apportent, pour certaines, des données sur l'équilibre ou l'attention visuelle dans la dyslexie qui ne sont pas inintéressantes, et qui sont souvent cohérentes avec bien d'autres données publiées. En revanche, elles n'apportent pas directement d'eau au moulin de la théorie du SDP ni du traitement associé.

Réponses détaillées aux différents arguments de la lettre de M. Virlet

L'existence d'un DU (diplôme universitaire)

D'après M. Virlet, cette méthode "fait l'objet d'un enseignement spécifique dans le cadre d'un Diplôme Universitaire qui lui est dédié, le DU Perception Action troubles des apprentissages, délivré par l'Université de Bourgogne. Ceci devrait rassurer les familles à trois titres; un diplôme universitaire ne peut délivrer un enseignement que sur des faits validés scientifiquement; ce DU s'adresse à des professionnels de santé et enfin, s'il y a des bénéfices tirés de cette formation, ceux-ci sont pour l'Université et ne provoqueront aucun enrichissement personnel."
S'il est incontestable que la posturologie pour les troubles des apprentissages fait bien l'objet d'un DU à l'Université de Bourgogne, l'existence d'un tel DU n'est pas de nature, en soi, à légitimer la méthode. En effet, bien des bêtises sont enseignées à l'université, y compris dans les diplômes nationaux (licence et master), et a fortiori dans les diplômes universitaires dont l'existence est sous l'entière responsabilité de chaque université (cf. la réglementation des DU). Je ne sais pas quelle procédure est en vigueur à l'Université de Bourgogne pour l'évaluation des propositions de DU, mais je serais de fait très intéressé de la connaître, et de savoir si une expertise scientifique (effectuée par quel(s) expert(s)?) a été requise préalablement à l'ouverture de ce DU. En tout état de cause, une simple recherche sur internet permet de constater qu'il existe une profusion de DU en tous genres, y compris dans des domaines totalement pseudo-scientifiques. On trouve par exemple de nombreux DU en homéopathie, en acupuncture, ou encore en psychanalyse, autant d'enseignements dont on peut dire que non seulement ils ne sont pas validés scientifiquement, mais qu'ils sont au contraire démentis par des faits validés scientifiquement. Autrement dit, le fait qu'une méthode soit promue par un DU dans une université ne dit strictement rien sur sa validité scientifique. Par conséquent, le fait que ce DU "s'adresse à des professionnels de santé" n'est pas de nature à en renforcer la crédibilité, mais devrait plutôt inspirer de l'inquiétude (concernant la formation des professionnels).

Un financement du PHRC (programme hospitalier de recherche clinique)

A propos d'un essai clinique portant sur le traitement proprioceptif de la dyslexie, M. Virlet écrit: "Malgré les limites de cette étude, le fait qu'elle ait été réalisée dans un cadre hospitalier et dans celui du PHRC devrait rassurer sur la qualité et l'honnêteté des résultats".
L'honnêté de personne n'est mise en cause. Mais il serait erroné de croire que le cadre hospitalier et le financement du PHRC garantissent grand-chose. Tout au plus le financement du PHRC indique que le projet, tel qu'il a été soumis au PHRC, avait été jugé suffisamment intéressant et méthodologiquement correct pour bénéficier d'un financement. Je n'ai pas lu le projet soumis au PHRC, mais je ne conteste pas qu'il ait pu être digne d'un financement. Néanmoins cela ne dit rien sur le projet tel qu'il a été réalisé, la réalisation pouvant, pour diverses raisons, être bien éloignée du projet initial. Et bien sûr, le financement d'un projet ne peut préjuger des résultats. Bien des essais cliniques méthodologiquement irréprochables et financés par les meilleures institutions débouchent sur des résultats nuls ou non concluants quant à l'efficacité du traitement testé. C'est la loi de la recherche. Si tous les essais cliniques donnaient des résultats positifs et concluants, il n'y aurait pas besoin d'en conduire.

L'absence de traitement efficace

M. Virlet écrit: "l'expertise de l'Inserm (2007) regrette l'absence de prises en charge en pratique courante significativement efficaces. Notre système de santé actuel est donc impuissant face à ce handicap".
En vérité, l'expertise de l'Inserm consacre son chapitre 22 à passer en revue les interventions pédagogiques ayant une efficacité prouvée. Le chapitre 23 passe en revue les traitements de nature plus médicale. L'expertise conclut que la remédiation orthophonique, basée sur les mêmes principes que les interventions pédagogiques, bénéficie d'une forte présomption d'efficacité, mais regrette la carence d'essais cliniques rigoureux permettant d'établir définitivement cette efficacité. Les autres traitements médicaux passés en revue ne montrent pas d'efficacité convaincante.
On ne peut donc pas dire qu'il n'existe aucune prise en charge efficace. A défaut de prises en charges pédagogiques mises en  oeuvre par les enseignants dans les écoles, beaucoup d'orthophonistes mettent en oeuvre les mêmes méthodes pour le plus grand bénéfice d'un grand nombre d'enfants dyslexiques. Simplement, ils ne font pas de miracle, et il est vrai qu'une fraction des enfants dyslexiques ne répondent pas positivement à la remédiation orthophonique. Si ce constat justifie des recherches sur d'autres méthodes, destinées particulièrement aux enfants résistants à l'orthophonie, cela ne suffit pas en soi à valider des approches alternatives, quelles qu'elles soient.

On ne peut pas critiquer sans répliquer

M. Virlet écrit: "Pourquoi depuis 2007, ne pas avoir pris en compte cette approche proprioceptive, par des travaux de réplication de ces études, seules réponses scientifiquement valables pour les confirmer, ou pour les réfuter? (...) On ne peut pas rejeter une thèse sérieuse et étayée sans l'avoir répliquée scientifiquement."
Comme M. Virlet, je crois que seules les réplications multiples des résultats permettent de les établir définitivement, et j'appelle moi aussi de mes voeux des travaux indépendants sur la théorie proprioceptive de la dyslexie, qui soient à même de répliquer (ou pas) les résultats avancés (discutés ci-dessous). Il ne s'ensuit pas que c'est nécessairement à moi qu'incombe la charge de tels travaux de réplication. Il s'ensuit encore moins que seuls les chercheurs engagés personnellement dans de tels travaux de réplication seraient autorisés à donner leur avis sur les résultats publiés. Tout chercheur compétent et ayant consulté les études pertinentes publiées dans les revues scientifiques internationales est en droit d'en faire la synthèse et de dire ce qu'il en pense, y compris en constatant l'absence de réplications indépendantes.
Pourquoi donc n'y a-t-il pas eu d'études de réplication indépendante des travaux en posturologie de la dyslexie? Une première raison est que ces travaux sont très, très peu visibles sur le plan international. De ce que j'en ai compris, la théorie du syndrome de déficience posturale a été mise au point au Portugal par le Dr Martins da Cunha, qui n'a de toute évidence jamais publié ses travaux dans une revue scientifique internationale. En revanche, ces derniers ont été popularisés en France par la parution d'un livre traduit en 1979, à partir de quoi cette théorie semble avoir fait école auprès d'un petit groupe de médecins français, qui, pendant plus de vingt ans, ne semblent pas non plus avoir éprouvé le besoin d'asseoir leur pratique sur des recherches susceptibles d'être publiées dans des revues scientifiques internationales. Les premières recherches véritables semblent avoir démarré au début des années 2000 avec les travaux des Dr Quercia et Pozzo à l'Université de Bourgogne. A ce jour on compte 6 articles sur le sujet, dont 2 dans une revue d'ophtalmologie française. Ainsi, il n'est pas étonnant que mes collègues spécialistes de la dyslexie dans le monde entier n'aient jamais entendu parler de la théorie proprioceptive de la dyslexie, et que les bras leur en tombent quand je leur dis qu'en France on rééduque les enfants dyslexiques par des lunettes à prismes et des semelles compensées. Mon cas est un petit peu différent, car étant en France, je suis régulièrement interrogé par les familles et les professsionnels de santé à propos de cette méthode, ce qui m'a conduit à me documenter et à prendre connaissance de ces différents articles. Pourquoi donc n'ai-je pas pris l'initiative de tenter une réplication de ces travaux? Tout simplement parce que ce que j'en ai lu n'a pas suffi à me convaincre qu'il y avait là des hypothèses suffisamment plausibles pour que cela vaille la peine de consacrer du temps et des moyens à tenter de les tester.
Il faut bien comprendre que des théories de la dyslexie et des traitements miracles, on en trouve par paquets de douze! Serait-il légitime de consacrer mon temps limité et de l'argent public à toutes les tester? On pourrait épuiser tout le budget de la recherche française à ne faire que tester des hypothèses issues des pseudo-médecines, qui n'ont pour la plupart pas la moindre vraisemblance. C'est pour cela que la charge de la preuve incombe en premier lieu à ceux qui affirment la validité d'une théorie ou l'efficacité d'un traitement. Pour les autres, il est inévitable de devoir sélectionner les hypothèses à tester en fonction de leur cohérence avec l'ensemble des connaissances déjà acquises et des espoirs plausibles qu'on peut y fonder. En ce qui me concerne, mes journées n'ont que 24h et j'ai déjà plein de questions passionnantes que j'aimerais tester et qui restent en attente car je n'en ai pas le temps. Si une nouvelle théorie de la dyslexie surgit et me paraît suffisamment convaincante ou au moins intéressante, tôt ou tard, je finis par la tester. Dans le monde de la recherche sur la dyslexie, je suis même connu pour avoir testé et comparé un grand nombre de théories de la dyslexie (théories phonologique, du traitement temporel auditif, magnocellulaire, cérébelleuse, de l'automaticité,de l'ancrage, de l'empan visuo-attentionnel, du stress visuel...). Mais je suis obligé d'en laisser à d'autres. Et je suis au regret de constater que personne d'autre n'a trouvé la théorie proprioceptive de la dyslexie suffisamment séduisante pour être testée.
Mais rien de tout cela ne m'interdit de lire les articles et de donner mon avis, et ce d'autant plus qu'un grand nombre de parents et de professionnels me le demandent, s'avouant très déconcertés à la fois par la nature de cette méthode et par les prétentions très étonnantes de ses promoteurs. Si moi, qui ai la compétence scientifique pour lire, comprendre et évaluer les articles publiés sur cette méthode, ne le fais pas, qui va le faire?

Réponse à M. Quercia

Pour ceux qui voudraient encore creuser, voici les deux messages que j'ai envoyés en réponse à ceux de M. Patrick Quercia.

Premier email

Cher Monsieur,
Je ne suis pas totalement ignorant de vos travaux et je ne tiens pas particulièrement à les salir. J’ai en fait bien suivi vos recherches, je pense avoir tous vos articles sur la dyslexie, et je les ai lus. A ce jour, ils ne m’ont convaincu ni 1) qu’un déficit proprioceptif joue un rôle particulier dans l’étiologie de la dyslexie, ni 2) que le traitement proposé a un effet sur la lecture supérieur au placebo. Je pourrais bien sûr mener moi-même des recherches visant à tester vos hypothèses. Malheureusement, les hypothèses les plus diverses ont été émises sur la dyslexie, et les tester toutes pourraient remplir plusieurs carrières de chercheur. Mes journées n’ayant que 24 heures, au moment de déterminer à quoi j’occupe mon temps de travail, je suis obligé d’arbitrer et je choisis donc de tester les hypothèses qui me paraissent les plus prometteuses. Sur la base des données que vous avez présentées, je considère que les vôtres n’en font pas partie.
Néanmoins, je suis un scientifique, pas un croyant. Si vous publiez un jour des données à même de me convaincre, et si ces résultats peuvent être répliqués par d’autres, alors je changerai sans problème d’avis et je n’aurai aucun problème à le reconnaître publiquement.
En attendant que cela soit éventuellement le cas, lorsque je suis amené à formuler des recommandations de santé publique, le mieux que je puisse faire est de baser ces recommandations sur mon appréciation de l’état de l’art des connaissances scientifiques au moment où je m’exprime. Faire quoi que ce soit d’autre serait, à mon sens, tout à fait irresponsable.
Soyez donc assuré qu’il n’y a de ma part aucune animosité ni mauvaise intention, simplement le souci de faire progresser au mieux la connaissance des causes de la dyslexie, et le souci de conseiller les familles sur la base des connaissances scientifiques les mieux établies. De manière générale, j’ai l’esprit ouvert à de multiples hypothèses, et je ne demande qu’à être convaincu et à changer d’avis. Mais il me faudra pour cela plus que de voir un examen proprioceptif chez un enfant dyslexique.
Cordialement,
Franck Ramus

Deuxième email

  • Je suis évidemment d’accord avec vous sur la relation entre les faits et la théorie. En revanche je pense que nous avons un désaccord fondamental sur ce qui établit un fait. Vous semblez penser que l’observation clinique est la panacée. Or toute l’histoire de la médecine (et de nombreuses études expérimentales) montrent que ce n’est pas le cas. Pensez à tous ces médecins qui, pendant 2000 ans, ont, sur la base de leurs observations cliniques, cru dur comme fer que la saignée améliorait l’état de leurs patients. L’observation clinique ne peut servir qu’à émettre des hypothèses, qui ensuite doivent être évaluées rigoureusement de manière expérimentale, et dont les résultats doivent être répliqués plusieurs fois pour acquérir le statut de fait. Sur ce sujet je vous renvoie à ce que j’ai écrit et dit dans un autre contexte mais qui est tout aussi pertinent ici :
  • Quant à la théorie phonologique, elle repose non seulement sur l’observation des différences entre dyslexiques et témoins, mais aussi sur des études longitudinales (certaines démarrant dès la naissance) montrant que les difficultés phonologiques prédisent les difficultés de la lecture à plusieurs années d’intervalle, et sur des études d’intervention montrant les effets d’un entrainement phonologique sur la lecture. Difficile d’avoir un faisceau de preuves convergentes plus fort. Toutes les autres théories de la dyslexie sont à des années-lumières de ce niveau de preuve.

Cordialement,
Franck Ramus

Références

Coyne, J. C., Thombs, B. D., & Hagedoorn, M. (2010). Ain't necessarily so: review and critique of recent meta-analyses of behavioral medicine interventions in health psychology. Health Psychol, 29(2), 107-116. doi: 10.1037/a0017633
Kraemer, H. C., Gardner, C., Brooks, J. O., III, & Yesavage, J. A. (1998). Advantages of excluding underpowered studies in meta-analysis: Inclusionist versus exclusionist viewpoints. Psychological Methods, 3(1), 23-31. doi: 10.1037/1082-989x.3.1.23
Martins da Cunha, H. (1979). Syndrome de déficience posturale. Paris: Masson.
Nicolson, R. I., & Fawcett, A. J. (1990). Automaticity: a new framework for dyslexia research? Cognition, 35(2), 159-182.
Ramus, F., Pidgeon, E., & Frith, U. (2003). The relationship between motor control and phonology in dyslexic children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44(5), 712-722.
Ramus, F., Rosen, S., Dakin, S. C., Day, B. L., Castellote, J. M., White, S., & Frith, U. (2003). Theories of developmental dyslexia: Insights from a multiple case study of dyslexic adults. Brain, 126(4), 841-865.
White, S., Milne, E., Rosen, S., Hansen, P. C., Swettenham, J., Frith, U., & Ramus, F. (2006). The role of sensorimotor impairments in dyslexia: A multiple case study of dyslexic children. Developmental Science, 9(3), 237-255.

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