Lettre à M. le député Daniel Fasquelle


Paris, le 12 février 2012

Monsieur le député,

J'ai lu avec intérêt votre proposition de loi sur les prises en charge psychanalytiques de l'autisme. Sans aucun doute, vous avez mis le doigt sur un problème important, qui nécessite des mesures énergiques. En revanche, je suis plus réservé sur la méthode que vous avez choisie pour répondre à ce problème, qui me paraît à la fois inappropriée et singulièrement étroite dans ses ambitions:

  • Premièrement, il n'est pas du ressort des députés de fixer, par la loi, la liste des traitements efficaces pour l'autisme, pas plus qu'il n'est de leur ressort de définir les molécules efficaces pour le traitement du diabète. Il s'agit là d'une affaire règlementaire, qui doit être confiée à une autorité compétente. Le rôle des députés est de définir le cadre légal pour que de tels traitements puissent être réglementés.
  • Deuxièmement, votre proposition de loi concerne les enfants autistes, mais quid des enfants avec troubles du langage, troubles de l'attention, dyslexie, etc., qui eux aussi sont victimes des mêmes modèles théoriques dépassés et des mêmes approches thérapeutiques inefficaces? Quid des adultes souffrant de divers troubles cognitifs ou mentaux? Les enfants autistes ne sont pas les seules victimes de la psychanalyse[i].
  • Troisièmement, votre proposition de loi identifie nommément la psychanalyse, mais quid des autres pratiques dont l'efficacité est inconnue, ou connue comme étant équivalente à un placebo, quand elles ne sont pas dangereuses? Thérapies de la mémoire retrouvée, rebirth, karmathérapie[ii]... Et au-delà de la santé mentale, quid de l'homéopathie, de l'acupuncture, de l'imposition des mains... La psychanalyse n'a pas le monopole des pratiques douteuses ou inefficaces.

Pourquoi donc s'arrêter en si bon chemin? Peut-on raisonnablement justifier de ne s'intéresser qu'aux enfants autistes, et de ne s'attaquer qu'à la psychanalyse? Votre proposition de loi part d'une bonne intention mais ne fait qu'effleurer la pointe d'un iceberg bien plus vaste et complexe.

Monsieur le député, si votre engagement en faveur des enfants autistes (et des autres) est sincère, si votre engagement contre toutes les thérapies inefficaces est tout aussi sincère, alors je ne peux que vous inviter à travailler sur une proposition de loi beaucoup plus ambitieuse, qui serait à même de résoudre véritablement le problème des prises en charges inadaptées de l'autisme et de bien d'autres affections. Je me permets de vous faire ci-dessous quelques suggestions de mesures que cette proposition de loi pourrait contenir.

  1. En France, actuellement, seuls les médicaments et un certain nombre de produits biologiques et de dispositifs médicaux doivent obligatoirement faire l'objet d'évaluations afin d'obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM). En revanche, les traitements non pharmaceutiques ne font l'objet d'aucune évaluation obligatoire, et sont mis sur le marché sans aucun contrôle. Cette situation, tout à fait anormale, laisse les Français sans aucune protection contre les traitements inefficaces, voire nuisibles. Il conviendrait donc d'instituer une nouvelle agence gouvernementale, similaire à l'AFSSAPS (maintenant l'ANSM), chargée de l'évaluation de tous les traitements non médicamenteux. La mission de cette agence serait de passer en revue les études d'évaluation des différents types de traitements non médicamenteux, pour toutes les affections ciblées par ces traitements. Au vu de ces évaluations, elle établirait des listes de traitements et de pratiques validés et de leurs indications. Elle serait également chargée de contrôler que les pratiques des professionnels se conforment à ses recommandations. Bien entendu, les listes de traitements validés devront être régulièrement remises à jour pour bien refléter l'évolution inévitable des connaissances.
  2. Comment délimiter le champ d'action d'une telle agence? En dehors du médicament, l'approche générale a été jusqu'à présent de réglementer des professions: médecins, psychologues, un certain nombre de professions paramédicales, et plus récemment les psychothérapeutes avec l'amendement Accoyer. Sans exclure la réglementation nécessaire de certaines professions, je propose une approche complémentaire, procédant sur la base des allégations. Dans le domaine alimentaire, il est désormais illégal d'alléguer des bienfaits pour la santé d'un aliment sans en apporter les preuves. Cette nouvelle législation européenne est certainement un grand pas en avant. Mais elle ne met que plus crûment en relief l'absence totale de réglementation pour les traitements non médicamenteux. Est-il acceptable qu'un psychothérapeute (de quelque formation que ce soit) puisse en toute liberté alléguer soigner des troubles mentaux, sans jamais avoir à se justifier et sans aucun contrôle de ses pratiques, alors qu'un fabricant de yaourt est sommé d'apporter la preuve des bienfaits de son produit pour la digestion? La cohérence impose donc de réglementer toutes les allégations de santé, qu'il s'agisse de psychothérapie, d'orthophonie, d'acupuncture, ou de toute pratique médicale ou paramédicale, comme des médicaments et des aliments. Pour une couverture complète, en plus des allégations explicitement formulées concernant les maladies appartenant à la Classification Internationale des Maladies, on devrait retenir comme étant une allégation de santé a priori tout nom de profession ou de pratique comportant les mots thérapie/thérapeute, ortho-, -pathe/-pathie, et quelques autres, avec quelques exceptions à définir. Ainsi, tout individu prétendant soigner des enfants autistes, des adultes schizophrènes, ou des douleurs chroniques devrait obligatoirement se conformer aux pratiques validées pour la maladie en question (et ce, quelle que soit sa profession, tant qu'elle autorise à ce genre de pratiques). De même, tout individu utilisant le titre de psychiatre, de psychologue ou de psychothérapeute, ou déclarant pratiquer une thérapie, ne pourrait le faire que dans la limite des pratiques validées pour chaque maladie. Une telle réglementation obligerait chaque professionnel à se tenir au courant de l'état de l'art de la recherche clinique et à se former aux pratiques validées. Elle obligerait également ceux tenant à proposer des pratiques non validées à ne les offrir qu'aux personnes adultes et saines. Ainsi, les psychanalystes, coaches et autres conseillers ni psychiatres, ni psychologues, ni psychothérapeutes, pourraient continuer à proposer leur écoute et leurs conseils à des adultes sains rencontrant des difficultés ou éprouvant un mal-être, à condition de rediriger obligatoirement les personnes véritablement malades (qu'il s'agisse d'autisme, de schizophrénie, de dépression ou de trouble anxieux) vers des professionnels plus compétents. Ce qui les inciterait déjà à se former aux éléments de base de repérage des différents troubles. Un même professionnel aurait la faculté de concilier des thérapies validées avec les personnes malades et d'autres pratiques avec les personnes saines, le principe de cette réglementation étant simplement: "quelles pratiques pour quelle maladie?". En suivant cette approche, le problème que l'amendement Accoyer cherchait à résoudre ne se poserait plus (on libérerait l'usage du titre de psychothérapeute, pour mieux en contrôler les pratiques).
  3. Une telle réforme devrait bien entendu être accompagnée d'un effort très important de formation de tous les professionnels concernés par les allégations de santé, à la fois dans leur formation initiale et dans leur formation continue. Pour commencer, il serait bon de vérifier que les facultés de médecine et de psychologie, ainsi que les écoles d'orthophonie, de kinésithérapie, de psychomotricité, etc., enseignent bien les thérapies validées, ce qui est loin d'être le cas actuellement (par exemple, seule une minorité de psychiatres et de psychologues français en activité sont formés aux thérapies cognitives et comportementales ayant fait la preuve d'une certaine efficacité).
  4. Malgré l'aspect très exhaustif et contraignant de la réglementation proposée, il conviendrait de préserver une certaine marge de manœuvre pour l'expérimentation, car il faut bien expérimenter des méthodes non validées pour en découvrir de plus efficaces. Simplement, on ne peut plus laisser chaque médecin, chaque thérapeute, expérimenter dans son coin avec ses propres patients, de manière informelle, sans protocole expérimental contrôlé et sans collecte rigoureuse des données, pour ensuite (au mieux) publier ses observations subjectives de cas dans un livre soustrait à toute expertise. Il est nécessaire d'encadrer ces expérimentations, de les restreindre aux CHU, et peut-être aux professionnels formés à la recherche (par exemple titulaires d'un doctorat de sciences), et les assortir d'une obligation de déclarer un protocole, de collecter des données objectives sur ces expérimentations, et, si elles sont suggestives d'une certaine efficacité, de conduire un essai clinique rigoureux et d'en publier les résultats (dans une revue médicale internationale). Et il faudrait réaliser et publier régulièrement des synthèses des études d'évaluation (françaises et internationales), afin qu'aucun professionnel ne puisse ignorer les pratiques à l'efficacité démontrée, et celles qui (au mieux) nécessitent plus de recherche.
  5. Dernier point, il conviendrait de faire correspondre la nomenclature de remboursement des soins par la Sécurité Sociale aux listes de traitements validés, de communiquer largement sur le sujet, et d'imposer aux professionnels d'informer clairement leurs patients du caractère remboursable ou non des pratiques qu'ils leur proposent. Cela aurait des effets bénéfiques dans les deux sens. D'une part, cela inciterait les professionnels à abandonner les pratiques non validées (car la plupart de leurs patients ne souhaiteront ou ne pourront pas s'offrir des soins non remboursés). Par exemple, les psychiatres ne pourraient plus faire rembourser (ne serait-ce que partiellement) les thérapies analytiques. Les orthophonistes ne pourraient plus faire rembourser que les pratiques validées (parmi la grande diversité de pratiques ayant cours). D'autre part, cela pourrait ouvrir le remboursement à toute une série de traitements qui actuellement ne sont pas remboursées, ce qui pose de graves problèmes d'égalité d'accès aux soins entre citoyens. Par exemple, les psychothérapies pratiquées par un psychologue diplômé, ou encore les rééducations psychomotrices ne sont actuellement pas remboursables, quelle que soit leur efficacité. Toutes les pratiques à l'efficacité thérapeutique démontrée devraient pouvoir entrer dans la nomenclature des soins remboursés, pour le bénéfice de tous. Enfin, dans le même esprit, il serait nécessaire de conditionner aussi les subventions aux instituts médico-sociaux et autres instituts dispensant des soins gratuits à l'adoption de pratiques validées.

Un tel cadre législatif permettrait d'augmenter considérablement la qualité de l'offre de soins en France, en développant la recherche clinique, en faisant progresser les connaissances et les pratiques, en éliminant progressivement les pratiques inefficaces, sans avoir besoin de stigmatiser a priori une école de pensée particulière. Bien entendu, certains professionnels finiraient bien par être mis en cause dans un tel système, mais ils le seraient au motif de leur refus persistant d'adopter des pratiques conformes à l'état des connaissances, plutôt qu'au motif de leur appartenance ou de leur adhésion à une école de pensée particulière.

Je réalise bien, Monsieur le député, que le projet que j'ai ébauché ci-dessus est excessivement complexe et ambitieux. Même restreint aux seules psychothérapies, un tel projet serait une avancée majeure; Je ne m'imagine pas que vous puissiez vous y atteler d'ici la fin de la mandature, quelles que soient vos convictions et votre bonne volonté. Ce n'est pas pour cela qu'il faut renoncer à envisager le problème dans sa globalité. Je vous souhaite d'être en mesure de le faire au cours de la prochaine mandature.

Veuillez agréer, M. le député, mes salutations les plus sincères,

Franck Ramus
Directeur de recherches au CNRS

NB: une version raccourcie de cette lettre est maintenant publiée dans Cerveau & Psycho de Mai-Juin 2012.

[i]  Cf. ma lettre précédente envoyée sous couvert de la Fédération Française des Dys.

[ii] Lire à ce propos: Quelques thérapies folkloriques d’inspiration psychanalytique, par Nicolas Gauvrit - Science et pseudo-sciences n° 293, hors-série Psychanalyse, décembre 2010. http://www.pseudo-sciences.org/spip.php?article1551


4 commentaires pour “Lettre à M. le député Daniel Fasquelle”

  1. MALEVAL Répondre | Permalink

    Cher Monsieur,

    Il fait consensus dans la littérature scientifique internationale (cf APA) que toutes les psychothérapies sont plus efficaces que le placebo, même les thérapies les plus folkloriques... Ce qui n'est pas sans poser quelques problèmes épistémologiques qui dépassent vos propositions. Quant aux problèmes éthiques portées par certaines pratiques efficaces (chocs électriques pour les névroses de guerre, voire pour l'autisme...), je crains aussi qu'elles échappent à votre approche. Il est bien illusoire de croire qu'une réduction scientiste puisse résoudre magiquement tous ces problèmes complexes. Cordialement. Pr J-C Maleval.

    • Franck Ramus Répondre | Permalink

      Non je ne crois que toutes les thérapies, même les plus folkloriques, aient une efficacité supérieure au placebo. Mais si vous connaissez des études qui montrent que la karmathérapie, le rebirth, ou l'invocation des esprits ont une efficacité supérieure au placebo, merci d'indiquer les références ici, je suis prêt à changer d'avis si les faits l'imposent.
      De manière plus générale, le soi-disant verdict du dodo ("tout le monde a gagné") est faux. Toutes les psychothérapies ne se valent pas. L'expertise collective de l'Inserm (2004) avait bien mis en évidence que les thérapies cognitives et comportementales (TCC) avaient une efficacité significativement supérieure aux thérapies psychanalytiques pour la quasi-totalité des troubles mentaux. Les études ultérieures n'ont fait que confirmer ce verdict (cf. par exemple Smit et coll. 2012).
      Bref, jusqu'à preuve du contraire, mes propositions ne posent pas de problème épistémologique fondamental.

    • Franck Ramus Répondre | Permalink

      Par ailleurs, les problèmes éthiques éventuellement posés par certaines interventions sont indépendants de l'efficacité de ces dernières. Il appartient à la société (via le législateur) de décider quelles thérapies sont inacceptables, quand bien même elles seraient efficaces.

      Néanmoins, le problème ne se pose généralement pas en ces termes. Vous agitez le chiffon rouge des chocs électriques pour susciter l'indignation à peu de frais, mais en vérité beaucoup de pratiques médicales sont invasives, désagréables et dangereuses, et pourraient susciter tout autant d'indignation si elles n'apportaient pas des bénéfices tangibles aux patients (au moins dans certains cas). L'exercice de la médecine nécessite constamment une délicate appréciation du rapport bénéfice/risque pour chaque patient. Il en est ainsi des chocs électriques comme de tout autre traitement.

  2. Tsaag Valren Répondre | Permalink

    Bonjour M. Ramus et M. Maleval.

    Une constante, hélas, dans cette guerre à laquelle nous autres personnes autistes assistons, c'est que l'on nous demande rarement notre avis. J'ai d'ailleurs savouré les pathétiques tentatives de psychanalystes dont on peut lire les publications sur Cairn.info (entre autres, M. Maleval), ou qui participent à l'encyclopédie en ligne Wikipédia, visant à faire croire que toutes les personnes autistes seraient opposées aux TCC, voire que ce serait mauvais pour elles, car "la TCC évacue la subjectivité propre à la personne autiste".

    Je me permet cette précision à toutes fins utiles :

    Temple Grandin est favorable aux TCC, de même que plusieurs personnes autistes qui se sont exprimées, telles que Ari Ne'eman et Stephen Shore. Je suis moi-même favorable aux TCC, car si ma mère ne m'avais pas apprise à lire avec des images qu'elle prenait le temps de dessiner elle-même (et une certaine sévérité), je serai peut-être en train de pourrir dans une institution, droguée de médicaments.

    Un très grand nombre de personnes autistes se sont exprimées contre la psychanalyste, notamment Josef Schovanec, Temple Grandin et Hugo Horiot. Pourtant, vos pairs, monsieur Maleval, continuent à réduire la position du "mouvement autiste" à celle de Michelle Dawson", qui s'est opposée aux TCC il y a une dizaine d'années.

    Au mieux, c'est grotesque, au pire, c'est de la manipulation corporatiste.
    Il y a encore une semaine de cela, j'ai discuté avec un ami de 37 ans diagnostiqué schizophrène suivant un modèle inspiré par la psychanalyse (ça parlait de "noyau psychotique" ou quelque chose du genre), et médicamenté à tord pendant trois ans avec des molécules qui ne l'ont aidé en rien, puisqu'il vient d'être pré diagnostiqué autiste "Asperger" au CRA de sa région...

    J'ai moi-même davantage appris de mon mode de fonctionnement en quatre heures de discussions totalement gratuites avec une neuroscientifique, qu'en quarante avec des psychiatres, psychologues, et un psychanalyste. Tout simplement car de par ma formation et mon parcours, j'ai foi en les sciences dites dures, alors que je n'en ai aucune envers les théories freudiennes.

    En espérant que ce message puisse avoir une utilité. J'aimerais qu'un chercheur puisse prendre le temps de consulter les personnes autistes pour leur demander quelle prise en charge ils jugent leur avoir été la plus utile.

    Amélie.

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